Modelo de Historia Clínica

HISTORIA GENERAL


1-DATOS PERSONALES Y ANTECEDENTES

Nombre:
Fecha de nacimiento:
Estado civil:
Peso: Talla: Sexo
Dirección: Telef:
Trabajo:
Otros intereses:

Antecedentes familiares:

Familigrama:



2-MOTIVO DE CONSULTA







Tratamiento farmacológico actual



Antecedentes quirúrgicos y farmacológicos

o QUIRURGICOS



o FARMACOLOGICOS



Estudios complementarios (Ver anexos)




Breve resumen sobre su estado al momento de la primera consulta


Antecedentes personales: Línea de la vida

EDAD PATOLOGIA ------------ EVENTOS DE VIDA

































3- INSPECCIÓN Y OBSERVACIÓN
ESTADO NEURO‑ PSIQUICO Y COORDINACIÓN MOTORA:
Trastornos de la motricidad
Trastornos del lenguaje
Trastornos sensitivos
Trastornos en los reflejos tendinosos

ESTADO EMOCIONAL:
Depresivo
Estresado
Ansioso
Triste y asustado
Desorientado
Eufórico
Obsesivo
Componentes fóbicos
Shen armónico
Shen ausente
Shen falso

TEZ, EXPRESIÓN, OJOS, TEJIDOS, ÓRGANOS
DE LOS SENTIDOS, YIN Y YANG

TEZ (fresca, viva y discreta) patológica color

EXPRESIÓN viva perdida falsa

FORMA, COORDINACIÓN Y POSICIÓN DEL CUERPO
Obeso Delgado
Desproporcionado
Pies
Posición YANG Posición YIN

TEJIDOS (LAS 5 CAPAS TISULARES)
Pilo‑cutáneo (P.):
T.C.S. y T.C (Tejido de sostén) Proporción y Grasa (BP.):
Circulatorio (C.):
Neuromuscular y tendinoso (H.):
Osteo‑articular (R.):

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS (DIAGNOSTICO DE MICROSISTEMAS)
Nariz (Rinodiagnosis) (P.):
Boca y labios (BP.): Pálidos, Rojos, Úlceras, Desviaciones
Oreja (Auriculodiagnosis) (R.): Pálida, Reseca, Inflamada
Lengua (Lenguadiagnosis) (C.): color saburra
Ojos (Iridiodiagnosis) (H.):

AUDICIÓN Y OLFACIÓN
ESCUCHAR
La voz: débil, sonora, normal
La respiración: jadeante, débil, ruidosa, afónica, normal
El latido cardiaco:
La tos: débil, productiva, profunda. No presenta
Hipo No presenta
Los eructos No presenta
OLER
Olor de acuerdo a la afección: metálico, cetósico, ácido, acre, ausencia de olor corporal
Olor de las excretas: nauseabundo, pescado, poco oloroso
El Olor del aliento: fétido, normal

DETERMINAR SI ES 0 ESTÁ YANGNIFICADO 0 INNIFICADO
Yangnificado (hipertónico, extrovertido, vital, hipertérmico, ojos vivos y brillantes, locuaz, etc)
Innificado (hipotónico, introvertido, hipotérmico, ojos mates y apagados, asténico, etc)
Es Yang
Es Yin
Está Yangnificado
Está Innificado

INTERROGACIÓN

1. SÍNTOMAS SHEN (RELACIONES PSICO‑AFECTIVAS Y EMOCIONALES)
Situación laboral y profesional: satisfactoria, estresante
Relaciones familiares: armónicas, perturbadas,
Situación económica: estable, precaria, angustiosa,
Relaciones sociales: conflictos religiosos, rendimiento académico, aislamiento social, introversión
Relación de pareja: gratificante, celos, incomprensión, violenta, insatisfactoria, indiferente, estimulante, positiva
Relación sexual: normal, insuficiente, alterada, frigidez, eyaculación precoz, impotencia,
Dependencias: alcohol, tabaco, fármacos, drogas
Aspectos intelectuales: pérdida de memoria, despiste, obnubilaciones, ausencias, olvidos
Constitución temperamento
- Po: vital y optimista P-IG
- Xiepo: triste y pesimista P-IG
- Yi: reflexivo y consecuente BP-E
- Xieyi obsesivo, maníaco, BP-E
- Zhi: voluntarioso y serio R-V
- Xiezhi: miedoso, celoso e inseguro R-V
- Houn: imaginativo, audaz y social H-VB
- Xiehoun: irascible, colérico, materialista H-VB
- Mental y Than brillante, inteligente, C-ID
- Xiemental y Than lábil, orador, alegre eufórico logorréico C-ID



TIPO DE ALIMENTACIÓN, APETENCIAS DIETÉTICAS Y APETITO:

Dieta Yang (hiperprotéica, grasa, especiada etc.)
Dieta Yin (vegetal, mineral, natural, fresca, etc.)
Equilibrada, dependiendo de su colon irritable.
Apetencia por un sabor determinado: dulce (BP.), amargo (C.), salado (R.), picante (P.) Adicción: tabaquismo. ácido‑agrio (H.)
Bulimia, Anorexia, Normal

PERIODOS DE CRISIS
Incremento o mejoría de síntomas de acuerdo con:
horario (2 horas para cada Unidad Energética)
el día o la noche (Tendinomusculares o Distintos)
la estación (los 5 órganos)
otros periodos o ritmos (30'‑energía Wei, 12 años por movimiento, etc.)
variables según predominancia de las alteraciones emocionales y síntomas físicos


AGENTE CLIMATOLÓGICO INCIDENTE:
Frío Calor Viento Humedad Sequedad.

FRIO ‑ CALOR
Sensación de
Frío:
calor:
local
general
alternantes
interior‑exterior.
alto‑bajo
Fiebre con aversión al frío, o sin aversión al frío
Fiebre con aversión al calor
Fiebre con escalofríos alternantes

SUDOR
Sudor local: manos, pies, cuello axilas,
Sudor general: esfuerzo, espontánea, nocturna, emocional, ausencia

SED Y HAMBRE:
Polidipsia: deseo de bebida: fría, caliente
Ausencia de sed
Inapetencia: Rechazo, Náuseas, Bulimia

SEQUEDAD Y FIEBRE:
Sequedad: piel boca, labios mucosas ojos, garganta,

Fiebre: febrícula, periódica, vespertina, con aversión al frío, con aversión al calor,
fiebre y escalofríos alternantes,

ALGIAS, PARESTESIAS, TENSIONES Y CONTRACTURAS
Tipo: cólico, punzante, ardiente, con pesadez, tirante, errático, difuso, fijo, parestesias en manos,

Ubicación: epigastrio, mesograstrio, hipogastrio, columna: cervical, dorsal, lumbar, sacra miembros, otro
Frecuencia:
constante,
periódica,
en relación con emociones
Se exacerba con frío y humedad
disminuye con: calor, frío, movilidad, reposo, tonificando, dispersando, distensión,

ALTERACIONES DE LA PIEL Y LAS UÑAS:
Alergia Prurito Erupciones Manchas Descamación Uñas estriadas, vidrio de reloj,
fragilidad, Hongos, Cambios en la coloración,

ALTERACIONES DE LOS HUMORES ORGÁNICOS (YINYE)
Lágrimas (H.): ausencia, abundancia, leve disminución
Sudor (C.) ausente, abundante,
Saliva (BP.) poca, mucha,
Moco (P.) escaso, abundante,
Semen y flujo (R.) escaso, abundante,


ORINA
Cantidad: escasa, abundante,
Color: normal, amarillento, oscuro, rojizo,
Frecuencia: poliuria, anuria, oliguria, normal,
Dificultad : dolor en la micción: disuria, insatisfacción, Nicturia Enuresis, Incontinencia,
HECES
Consistencia: suelta, pastosa, dura, blanda,
Color: normal, agrisado, oscuro,
Frecuencia: diarrea, estreñimiento, estreñimiento de base con deposiciones diarréicas
Componentes: alimentos no digeridos, sangre, flemas, mucus, Tenesmo Melena


EDEMAS Y DEPÓSITOS
Ubicación: ojos (ej: máculas), miembros inferiores, articulaciones, arterias, tej. Celular subcutaneo (lipomas).
Tipo de depósito:

ALTERACIONES GASTRO INTESTINALES
Dolor: gástrico, intestinal, agudo, crónico,
Digestión: lenta, pesada, rápida,
Apetito: anorexia, bulimia, Pirosis, náuseas, vómitos, flato, timpanismo, inflamación,
Hemorroides: internas, externas, colapsadas, crónicas, intermitentes,

ALTERACIONES GENITALES
Externas: prurito, eczema,
Internas: uretritis, quistes, cálculos, tumores, próstata, útero,
Procreación: abortos, esterilidad,
Partos: a término, precoz, abortos, N° de hijos:
ALTERACIONES MENSTRUALES Y DE FLUJOS
Menarquia a los años
Menopausia a los años
Dismenorrea, antes, durante, después
Retraso en días,
adelanto en días
Cantidad: abundante, escasa, normal
Síntomas colaterales asociados a ovulación o menstruación.

Color de la sangre: pálida, púrpura, viva leucorrea, blanca, amarillenta, pegajosa, acuosa mal oliente
Evolución en el tiempo

ALTERACIONES DEL SUEÑO
Insomnio somnolencia pesadillas sueño ligero dificil dormirse

ALTERACIONES CARDIACAS
Arritmias Dolor u opresión

ALTERACIONES OTORRINOLARINGOLÓGICAS, BOCA, OJOS Y LABIOS
Acúfenos: sonido agudo (Yin), sonido grave (Yang)
Hipoacusia Presbiacusia
Vértigo
Vías aéreas altas: laringe, faringe, amígdalas, nariz,
oídos: externo, medio, interno,
Boca: caries, gingivitis, halitosis,
Gusto : sabor anormal, dulce, salado, metálico, ácido
Ojos: congestionados, opacos, rojos,
Capilares marcados: supero‑inferiores, internos, externos
Labios: gruesos, agrietados, resecos, finos, pálidos, rojos,

ALTERACIONES METABÓLICAS Y ENDOCRINAS
Tiroides: hipo, hiper,
Bazo‑Páncreas: diabetes,
Otras enfermedades endocrinas

ALTERACIONES RESPIRATORIAS

· Tos: seca, persistente, productiva,
· Disnea: esfuerzo, decúbito supino,
· Bronquitis,
· Asma,

ASTENIA
General Estacional Horaria Postpandrial Psicoastenia

FLEMAS

Caliente (Circulante en sangre):
hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia
hiperuricemia
hiperglucemia
aumento de transaminasas,
Fría (Depositada):


Agua:
en riñón (litiasis),
en A.G.U. (quistes, neoformaciones diversas),
en huesos (tofos, depósitos de ácido úrico),
Fuego:
en corazón y arterias (ateromas),
cerebro (pérdida de conciencia, epilepsia, etc.), ‑
Madera:
o en Hígado, flema errática con trastornos en:
áreas neuromusculares,
litiasis biliar,
ojos
· Tierra:
flemas blandas,
formaciones semiedematoso‑ quísticas que se depositan en:
miembros inferiores, cuello, espalda, excesivas flemas bronquiales,
Metal:
Flemas bronquiales,
Queratitis,
piel

SIGNOS GENERALES DE CAÍDA
edema prolapso menorragia leucorrea eyaculación espontánea eyaculación precoz
incontinencia urinaria hemorroides várices

SIGNOS GENERALES DE ASCENSO
sofocos, cefalea, congestión cefálica, acúfenos Yang, frialdad en los pies, insomnio
hipertensión, excitación mental, ojos rojos, irritabilidad,

INFLUENCIAS EXÓGENAS
Influencia en el estado psico‑somático de los:
colores,
olores,
notas musicales,
campos electro‑magnéticos,

HEMORRAGIAS
Internas, Epístaxis, Melenas, Gástricas, Hematemesis, Fragilidad capilar Hematoma espontáneo,

SENSACIÓN DE PESADEZ-VACÍO
Pesadez miembros inferiores
Vacío
Cabeza,
Extremidades,
Párpados,
General,

PALPACIÓN

Pulsos
Radial: Efectuada Adjunta No efectuada
Reveladora Efectuada Adjunta No efectuada

PALPACIÓN ANATÓMICA
Tórax
Abdomen blando, distendido, frío, con aumento de la motilidad
Miembros
Puntos A'shi
gatillo
Puntos Mu

PALPACIÓN ELECTRÓNICA
Ryodoraku: Efectuada Adjunta No efectuada
Völl Efectuada Adjunta No efectuada
Detección Auricular: Ojo1; Ojo2; BP; H; Shen Men; R; partes blandas de cuello.

DIAGNOSTICO
De la enfermedad:
LOCALIZACIÖN Y PRONOSTICO
1- 6 niveles (m. antiguos, profundidad de la afección)
2- 4 estratos (wei, qi, jing y xie; pronóstico de la afección)
3- triple recalentador
4- órganos y entrañas. Cuales? (Teoría zang fu)
5- meridianos. Cuales?
6- energía, sangre o líquidos corporales.
ORIGEN
-factor externo: -factor interno: -alimenticio, stres, accidentes:
TERRENO
Constitucionalmente debilitado Transitoriamente debilitado

EVOLUCION
1- curación sin secuelas
2- con secuelas posibles que conviene prevenir
3- agravación contenible
4- agravación irremediable
PRONOSTICO
1- bueno
2- regular- malo por transformación de la enfermedad con fases de latencia – remisión – resurgimiento.
3- Malo pues pone en juego la vida del paciente



Principios de TRATAMIENTOS
Vacío tonificar
Plenitud eliminar, dispersar
Frío calentar
Calor refrescar
Enf. superficial liberar la superficie
Enf. profunda evacuar. (pr ej métodos vomitivos)
Estancamiento desbloquear, hacer circular
Acumulación hacer circular
Desecamiento humedecer y generar líquidos
Humedad secar y hacer circular los líquidos
Viento controlarlo reforzando el yin y calmando la agitación
Reflujo hacia lo alto descender y reforzar el yin
Reflujo hacia lo bajo ascender y reforzar el yang









Estrategia terapéutica:

Primera sesión:




Segunda sesión:




Tercera sesión:



Cuarta sesión :